İnsizyonel fıtıklar oldukça yagın görülmektedirler. Ameliyat sonrası yüksek nüks oranları, geniş saha disseksiyonu, dren kullanolma tercihi ve hastanede kalış süresi uzunluğu nedeniyle yeni teknikler araştırılmış, nüksü azaltmak, fazla sayıdaki fıtık defektlerinin hepsini görmek ve minimal invazif cerrahinin tüm avantajlarını kullanmak üzere laparoskopik ventral fıtık onarımı günümüzde yaygınlaştırılmıştır. Uygun cerrahi tekniğin araştırılması amacıyla yapılmış yayınlar bu derlemede tartışılmış laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye avantajları ortaya çıkarılmıştır. Laparoskopik fıtık onarımı ameliyat sonrası morbiditesi, yara komplikasyon ve nüks oranları düşük bir yöntemdir. Fıtık cerrahisi ve laparoskopik cerahi tecrübesi olan merkezlerde laparoskopik ventral fıtık onarımı tercih edilebilir.

İnsizyonel fıtıklar oldukça yagın görülmektedirler. Ameliyat sonrası yüksek nüks oranları, geniş saha disseksiyonu, dren kullanolma tercihi ve hastanede kalış süresi uzunluğu nedeniyle yeni teknikler araştırılmış, nüksü azaltmak, fazla sayıdaki fıtık defektlerinin hepsini görmek ve minimal invazif cerrahinin tüm avantajlarını kullanmak üzere laparoskopik ventral fıtık onarımı günümüzde yaygınlaştırılmıştır. Uygun cerrahi tekniğin araştırılması amacıyla yapılmış yayınlar bu derlemede tartışılmış laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye avantajları ortaya çıkarılmıştır. Laparoskopik fıtık onarımı ameliyat sonrası morbiditesi, yara komplikasyon ve nüks oranları düşük bir yöntemdir. Fıtık cerrahisi ve laparoskopik cerahi tecrübesi olan merkezlerde laparoskopik ventral fıtık onarımı tercih edilebilir.

Karın cerrahisi geçiren hastalarda fıtık gelişme olasılığı yaklaşık % 2 ila % 11 arasındadır. Onarımında primer, yamalı ve laparoskopik yöntemler kullanılmaktadır. Laparoskopik onarımların açık onarımlarla karşılaştırıldığında birçok avantajı vardır ve bu yöntemler içerisinde düşük nüks oranlarına sahip, minimal invaziv ve göreceli daha az ancak ciddi sonuçlar ortaya çıkarabilecek komplikasyonlara neden olabilmektedir. Morbidite ve mortaliteye neden olabilen komplikasyonlar daha çok ameliyat aşamasında ortaya çıkmaktadır. Laparoskopik onarımın en ciddi komplikasyonu intestinal yaralanmalardır. Bu yaralanmalar daha çok insuflasyon, trokar girişleri ve adezyolizis sırasında olmaktadır. Açık giriş ve adezyolizis koter gibi bir enerji kaynağı kullanılarak değil, keskin diseksiyonla yapılmalıdır. Ayrıca bu işlem sırasında tüm insizyonun ortaya çıkarılması önemlidir. Nüksleri önlemek için uygun yama seçimi yanında yamanın faysa kenarlarını 4-5 cm örtecek şekilde yerleştirilmesi önemlidir. Laparoskopik ventral fıtık onarımının komplikasyonlarının ortadan kaldırılması ya da azaltılması için teknik kurallara titizlikle uyulması gereklidir.

Karın cerrahisi geçiren hastalarda fıtık gelişme olasılığı yaklaşık % 2 ila % 11 arasındadır. Onarımında primer, yamalı ve laparoskopik yöntemler kullanılmaktadır. Laparoskopik onarımların açık onarımlarla karşılaştırıldığında birçok avantajı vardır ve bu yöntemler içerisinde düşük nüks oranlarına sahip, minimal invaziv ve göreceli daha az ancak ciddi sonuçlar ortaya çıkarabilecek komplikasyonlara neden olabilmektedir. Morbidite ve mortaliteye neden olabilen komplikasyonlar daha çok ameliyat aşamasında ortaya çıkmaktadır. Laparoskopik onarımın en ciddi komplikasyonu intestinal yaralanmalardır. Bu yaralanmalar daha çok insuflasyon, trokar girişleri ve adezyolizis sırasında olmaktadır. Açık giriş ve adezyolizis koter gibi bir enerji kaynağı kullanılarak değil, keskin diseksiyonla yapılmalıdır. Ayrıca bu işlem sırasında tüm insizyonun ortaya çıkarılması önemlidir. Nüksleri önlemek için uygun yama seçimi yanında yamanın faysa kenarlarını 4-5 cm örtecek şekilde yerleştirilmesi önemlidir. Laparoskopik ventral fıtık onarımının komplikasyonlarının ortadan kaldırılması ya da azaltılması için teknik kurallara titizlikle uyulması gereklidir.

Başlangıçta ventral fıtıkların (VF) onarımında primer sütür tekniği kullanılmaktaydı ve yineleme oranları çok yüksekti (%50). Sentetik yamaların kullanıma girmesiyle bu oranlar %2-36 ya düşmüştür. Ancak geniş cerrahi diseksiyon alanı ve flap komplikasyonları başlıca sorunlardır. 1990’ların başında LeBlanc ve Booth laparoskopik cerrahiyi VF onarımında ilk olarak kullandılar. Bununla da kalmayıp tekniğin düşük komplikasyon ve yineleme oranlarıyla uygulanabileceğini ispatladılar. Zaman içinde laparoskopik ve açık VF onarımı teknikleri bir çok açıdan karşılaştırılır oldu. Laparoskopik ventral fıtık onarımı (LVFO) ile ilgili pek çok çalışma incelendiğinde ortaya çıkan ortak sonuçlar genel olarak flunlardır. LVFO’da yineleme oranı genel olarak açık yamalı onarımla benzer ya da daha iyidir. Daha az hastane kalış süresi, daha erken işe dönüş süresi ve daha az yara komplikasyonuna sahiptir. Çalışma sonuçları incelendiğinde ameliyat sonrası ağrı ile ilgili belirgin fark olduğunu söylemek olası değildir. Laparoskopik onarımda barsak yaralanması ve buna ait komplikasyonlar dikkatli bir teknik uygulama gerektirir ve %3-4 oranında görülebilir. Ameliyat süresi pek çok çalışmada açık teknikte daha uzundur. Seroma riski uygulanan açık onarım tekniği ve yamaya göre farklıdır (“onlay” anterior onarım, ePTFE yama gibi) ancak çoğu çalışmada açık onarımda fazladır. Açık onarım uygulanan serilerin çoğunda hastaların hemen hepsinde dren kullanılırken LVFO da kullanılmamaktadır. Teknik açıdan bakıldığında, laparoskopik onarımda yama tüm defektleri kapatmalı ve yama mutlaka tespitlenmelidir. Transfiksiyon sütür tekniği uygulanıyorsa düğümler çok sıkı olmamalıdır. Helikal zımba kullanılıyorsa bir dış sıra bir de defekt kenarındaki fibröz kısma olmak üzere çift sıra “double crown” tekniği ile tespitlenmelidir. İntraabdominal kullanılan yamalar ya yapışıklık önleyici tabaka veya özellik içermelidir ya da yama ile organlar arasına omentum interpozisyonu yapılmalıdır. Daha net sonuçlara ulaşabilmek için geniş hasta sayısı içeren serilerin yer aldığı çok merkezli, randomize kontrollü, iyi standartize edilmiş ve uzun dönem sonuçları değerlendirilmiş çalışmalara gereksinim hala devam etmektedir.

Başlangıçta ventral fıtıkların (VF) onarımında primer sütür tekniği kullanılmaktaydı ve yineleme oranları çok yüksekti (%50). Sentetik yamaların kullanıma girmesiyle bu oranlar %2-36 ya düşmüştür. Ancak geniş cerrahi diseksiyon alanı ve flap komplikasyonları başlıca sorunlardır. 1990’ların başında LeBlanc ve Booth laparoskopik cerrahiyi VF onarımında ilk olarak kullandılar. Bununla da kalmayıp tekniğin düşük komplikasyon ve yineleme oranlarıyla uygulanabileceğini ispatladılar. Zaman içinde laparoskopik ve açık VF onarımı teknikleri bir çok açıdan karşılaştırılır oldu. Laparoskopik ventral fıtık onarımı (LVFO) ile ilgili pek çok çalışma incelendiğinde ortaya çıkan ortak sonuçlar genel olarak flunlardır. LVFO’da yineleme oranı genel olarak açık yamalı onarımla benzer ya da daha iyidir. Daha az hastane kalış süresi, daha erken işe dönüş süresi ve daha az yara komplikasyonuna sahiptir. Çalışma sonuçları incelendiğinde ameliyat sonrası ağrı ile ilgili belirgin fark olduğunu söylemek olası değildir. Laparoskopik onarımda barsak yaralanması ve buna ait komplikasyonlar dikkatli bir teknik uygulama gerektirir ve %3-4 oranında görülebilir. Ameliyat süresi pek çok çalışmada açık teknikte daha uzundur. Seroma riski uygulanan açık onarım tekniği ve yamaya göre farklıdır (“onlay” anterior onarım, ePTFE yama gibi) ancak çoğu çalışmada açık onarımda fazladır. Açık onarım uygulanan serilerin çoğunda hastaların hemen hepsinde dren kullanılırken LVFO da kullanılmamaktadır. Teknik açıdan bakıldığında, laparoskopik onarımda yama tüm defektleri kapatmalı ve yama mutlaka tespitlenmelidir. Transfiksiyon sütür tekniği uygulanıyorsa düğümler çok sıkı olmamalıdır. Helikal zımba kullanılıyorsa bir dış sıra bir de defekt kenarındaki fibröz kısma olmak üzere çift sıra “double crown” tekniği ile tespitlenmelidir. İntraabdominal kullanılan yamalar ya yapışıklık önleyici tabaka veya özellik içermelidir ya da yama ile organlar arasına omentum interpozisyonu yapılmalıdır. Daha net sonuçlara ulaşabilmek için geniş hasta sayısı içeren serilerin yer aldığı çok merkezli, randomize kontrollü, iyi standartize edilmiş ve uzun dönem sonuçları değerlendirilmiş çalışmalara gereksinim hala devam etmektedir.

Özofageal hiatus diafragmanın sağ krusu içerisinde yer alan ve özofagusun torakal boşluktan abdominal kaviteye geçişine olanak sağlayan bir açıklıktır. Hiatustan ayrıca vagusun ön ve arka dalları, sol inferior frenik damarlar ve sol gastrik arterin özofageal dalları geçer. Hiatusun her iki tarafındaki kas yapılar günlük cerrahi dilinde krus olarak anıılırlar ve bu yapıların üzerleri periton yaprağı ve transversalis fasiyası ile kaplıdır. Transversalis fasiyasının ve endotorasik fasiyanın lifleri özofagusu sararak ve ona tutunarak sonlanırlar. Bu lifler frenoözofageal membran olarak adlandırılır. Cerrahi diseksiyonda ve hiatus onarımında bu yapının tanınması ve korunması cerrahi onarımın başarısında belirleyici faktörlerden biridir. Hiatus anatomik bir yapı üzerindeki doğal açıklık olarak tanımlanır. Özofageal hiatus, diafragma üzerinde bulunan, özofagusun torakstan abdominal kaviteye geçişine olanak sağlayan açıklıktır ve yaklaşık olarak 10. torasik vertebra hizasındadır. Günlük cerrahi kullanımında hiatusun her iki tarafındaki kas yapılar krus olarak adlandırılsa da gerçekte hiatus diafragmanın sağ krusunda yer alır. Eliptik bir açıklıktır. Aortik hiatusun hemen anterosüperiorunda ve hafif solunda yer alır. İçerisinden yalnızca özofagus değil, ayrıca vagus siniri, sol inferior frenik damarlar ve sol gastrik arterin dalı olan bazı küçük özofageal arterler de geçer.

Özofageal hiatus diafragmanın sağ krusu içerisinde yer alan ve özofagusun torakal boşluktan abdominal kaviteye geçişine olanak sağlayan bir açıklıktır. Hiatustan ayrıca vagusun ön ve arka dalları, sol inferior frenik damarlar ve sol gastrik arterin özofageal dalları geçer. Hiatusun her iki tarafındaki kas yapılar günlük cerrahi dilinde krus olarak anıılırlar ve bu yapıların üzerleri periton yaprağı ve transversalis fasiyası ile kaplıdır. Transversalis fasiyasının ve endotorasik fasiyanın lifleri özofagusu sararak ve ona tutunarak sonlanırlar. Bu lifler frenoözofageal membran olarak adlandırılır. Cerrahi diseksiyonda ve hiatus onarımında bu yapının tanınması ve korunması cerrahi onarımın başarısında belirleyici faktörlerden biridir. Hiatus anatomik bir yapı üzerindeki doğal açıklık olarak tanımlanır. Özofageal hiatus, diafragma üzerinde bulunan, özofagusun torakstan abdominal kaviteye geçişine olanak sağlayan açıklıktır ve yaklaşık olarak 10. torasik vertebra hizasındadır. Günlük cerrahi kullanımında hiatusun her iki tarafındaki kas yapılar krus olarak adlandırılsa da gerçekte hiatus diafragmanın sağ krusunda yer alır. Eliptik bir açıklıktır. Aortik hiatusun hemen anterosüperiorunda ve hafif solunda yer alır. İçerisinden yalnızca özofagus değil, ayrıca vagus siniri, sol inferior frenik damarlar ve sol gastrik arterin dalı olan bazı küçük özofageal arterler de geçer.

Hiatal herni (paraözofagiyal herni) tedavisi, cerrahide en yaygın olarak tartışılan konulardan biri olmuştur. Minimal invaziv tekniklerin gelişmesi tartışmalara yeni boyutlar kazandırmıştır. Tüm bu tartışmaların yanı sıra; midenin abdominal yerleşimine geri döndürülmesi, yeterli abdominal özofagus uzunlu¤unun sa¤lanmas›, herni kesesinin eksizyonu ve özofagiyal hiatusun sağlam olarak kapatılması gerekliliği konularında görüş birliği vardır. Cerrahi endikasyonlar, transtorakal veya transabdominal yaklaşım, hiatus kapama teknikleri, antireflü prosedür ekleme gerekliliği tartışılan ana konulardır.

Hiatal herni (paraözofagiyal herni) tedavisi, cerrahide en yaygın olarak tartışılan konulardan biri olmuştur. Minimal invaziv tekniklerin gelişmesi tartışmalara yeni boyutlar kazandırmıştır. Tüm bu tartışmaların yanı sıra; midenin abdominal yerleşimine geri döndürülmesi, yeterli abdominal özofagus uzunlu¤unun sa¤lanmas›, herni kesesinin eksizyonu ve özofagiyal hiatusun sağlam olarak kapatılması gerekliliği konularında görüş birliği vardır. Cerrahi endikasyonlar, transtorakal veya transabdominal yaklaşım, hiatus kapama teknikleri, antireflü prosedür ekleme gerekliliği tartışılan ana konulardır.

Geçtiğimiz 10 yılı aşkın süredir, endikasyon standartlarının belirginleşmesi, uygulanacak fundoplikasyon çeşidinin netleşmesi ve perioperatif hasta bakımındaki iyileşmeler nedeniyle, hiatal hernilerin cerrahi tedavisinde önemli gelişmeler sağlanmıştır. İlaveten laparoskopinin de devreye girmesi ile bu gelişmeler önemli ivme kazanmıştır. Günümüzde laparoskopi, hiatal herni onarımında yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüksek orandaki hasta memnuniyeti ve başarılı cerrahi sonuçlara rağmen, gerek laparaskopik gerekse açık hiatal herni onarımında komplikasyon gelişimi bildirilmiştir. Akut paraözefageal sargı herniasyonu, gastrointestinal sistem organ perforasyonlari ve yaralanmasi, ciddi disfaji, pnemotoraks, vasküler yaralanma sayılabilecek önemli komplikasyonlardandir. Hiatal herni onarımında gelişecek komplikasyonları ile cerrahın tecrübesi arasında direkt bir korelasyon vardır. Cerrahi tecrübenin artması ve gelişebilecek komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olunması ile komplikasyon oranlarında önemli azalma sağlanabilir.

Geçtiğimiz 10 yılı aşkın süredir, endikasyon standartlarının belirginleşmesi, uygulanacak fundoplikasyon çeşidinin netleşmesi ve perioperatif hasta bakımındaki iyileşmeler nedeniyle, hiatal hernilerin cerrahi tedavisinde önemli gelişmeler sağlanmıştır. İlaveten laparoskopinin de devreye girmesi ile bu gelişmeler önemli ivme kazanmıştır. Günümüzde laparoskopi, hiatal herni onarımında yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüksek orandaki hasta memnuniyeti ve başarılı cerrahi sonuçlara rağmen, gerek laparaskopik gerekse açık hiatal herni onarımında komplikasyon gelişimi bildirilmiştir. Akut paraözefageal sargı herniasyonu, gastrointestinal sistem organ perforasyonlari ve yaralanmasi, ciddi disfaji, pnemotoraks, vasküler yaralanma sayılabilecek önemli komplikasyonlardandir. Hiatal herni onarımında gelişecek komplikasyonları ile cerrahın tecrübesi arasında direkt bir korelasyon vardır. Cerrahi tecrübenin artması ve gelişebilecek komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olunması ile komplikasyon oranlarında önemli azalma sağlanabilir.

Gastroözofageal reflünün laparoskopik cerrahi yöntemlerle başarılı olarak tedavi edilmesi paraözofageal hiatal hernilerin de (PEH) bu yöntemle tedavisini gündeme getirmiştir. PEH nadir görülen bir hastalık olup tüm hiatal hernilerin %5-10'unu oluşturur. Bu hastalara cerrahi onarım önerilmekle birlikte, endikasyonları net olarak ifade etmek üzerine halen tartışmalar sürmektedir. Günümüzde PEH tedavisi için cerrahi girişim altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu girişimin nasıl uygulanacağı konusunda başta transabdominal ya da transtorasik erişim ile ilgili tartışmalar olmak üzere farklı görüşler ortaya konmuştur. PEH onarımındaki basamaklar ana hatları ile herni kesesinin eksizyonu, ösofagusun mobilizasyonu, krusların kapatılması, fundoplikasyon ve gereğinde yama kullanımı ile özofagus uzatma prosedürlerinin uygulanmasını içermektedir. Bu basamakların uygulanmasındaki başarı direkt olarak hasta seçimi ve operasyonun aşamalarında gösterilen özen ile bağlantılı olacaktır.

Gastroözofageal reflünün laparoskopik cerrahi yöntemlerle başarılı olarak tedavi edilmesi paraözofageal hiatal hernilerin de (PEH) bu yöntemle tedavisini gündeme getirmiştir. PEH nadir görülen bir hastalık olup tüm hiatal hernilerin %5-10'unu oluşturur. Bu hastalara cerrahi onarım önerilmekle birlikte, endikasyonları net olarak ifade etmek üzerine halen tartışmalar sürmektedir. Günümüzde PEH tedavisi için cerrahi girişim altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu girişimin nasıl uygulanacağı konusunda başta transabdominal ya da transtorasik erişim ile ilgili tartışmalar olmak üzere farklı görüşler ortaya konmuştur. PEH onarımındaki basamaklar ana hatları ile herni kesesinin eksizyonu, ösofagusun mobilizasyonu, krusların kapatılması, fundoplikasyon ve gereğinde yama kullanımı ile özofagus uzatma prosedürlerinin uygulanmasını içermektedir. Bu basamakların uygulanmasındaki başarı direkt olarak hasta seçimi ve operasyonun aşamalarında gösterilen özen ile bağlantılı olacaktır.