Karın duvarı, karın boşluğunu çevreleyen ön, yan ve arka olmak üzere üç kısımdan oluşan muscuoaoponevrotik yapıdır. Karın ön ve yan duvarlarının derin tabakasını parietal periton, preperitoneal (ekstraperitoneal) yağ dokusu ve fascia transversalis, yüzeyel tabakasını ise m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis ve m. rectus abdominis kasları ile bu kasların aponevrozları oluşturur. Yaş, kilo, geçirilmiş ameliyatlar, gebelikler, çalışma koşulları, beslenme gibi bir çok değişken karın duvarının anatomisini etkilemektedir. Özellikle alt karın bölgesi ve kasık, fıtıkların oluşum bölgeleridir ve tedavilerinde bölgenin cerrahi anatomisinin iyi bilinmesinin önemi tartışılmazdır. Karın ön ve yan duvarı ve kasık bölgesi kompleks yapısı ve klinik önemi nedeniyle 18. yy.’dan günümüze kadar popülaritesini korumuş buna bağlı olarak da terminolojik bir zenginlik ortaya çıkmıştır. Bu yazının amacı, karın ön duvarı ve kasık bölgelerinin klinik anatomisinin en güncel bilgiler ve yazın desteğiyle sizlere anımsatılmasıdır.

Karın duvarı, karın boşluğunu çevreleyen ön, yan ve arka olmak üzere üç kısımdan oluşan muscuoaoponevrotik yapıdır. Karın ön ve yan duvarlarının derin tabakasını parietal periton, preperitoneal (ekstraperitoneal) yağ dokusu ve fascia transversalis, yüzeyel tabakasını ise m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis ve m. rectus abdominis kasları ile bu kasların aponevrozları oluşturur. Yaş, kilo, geçirilmiş ameliyatlar, gebelikler, çalışma koşulları, beslenme gibi bir çok değişken karın duvarının anatomisini etkilemektedir. Özellikle alt karın bölgesi ve kasık, fıtıkların oluşum bölgeleridir ve tedavilerinde bölgenin cerrahi anatomisinin iyi bilinmesinin önemi tartışılmazdır. Karın ön ve yan duvarı ve kasık bölgesi kompleks yapısı ve klinik önemi nedeniyle 18. yy.’dan günümüze kadar popülaritesini korumuş buna bağlı olarak da terminolojik bir zenginlik ortaya çıkmıştır. Bu yazının amacı, karın ön duvarı ve kasık bölgelerinin klinik anatomisinin en güncel bilgiler ve yazın desteğiyle sizlere anımsatılmasıdır.

Lichtenstein ve Stoppa'nın yama ile gerilimsiz olarak karın duvarının güçlendirilmesi sayesinde fıtık nüksünün önüne geçilerek fıtık onarımının önemi dramatik olarak değişmiştir. Son yirmi yıldır gittikçe gelişen laparoskopik tekniklerin uygulanması ile minimal invaziv kavramı gelişmiş ve laparoskopik fıtık onarımı uygulanan diğer teknikler arasında yer almaya başlanmıştır. Bununla birlikte bu yaklaşımın başarısının cerrahın laparoskopik deneyimine ve cerrahın uygun hastaya uygun tekniği uygulamasına bağlı olduğu görülmüştür. Laparoskopik fıtık onarımı olarak total ekstraperitoneal yaklaşım (TEP) son yıllarda minimal invaziv yöntem olarak kabul görmüş bir tekniktir. Laparoskopik fıtık cerrahisi, kullanılan materyallerin de gelişmesi, tekniği öğrenen cerrah sayısındaki artış ve düşen maliyet değerleri ile fıtık cerrahisinde gittikçe artan ve tercih edilen teknik haline gelmektedir.

Lichtenstein ve Stoppa'nın yama ile gerilimsiz olarak karın duvarının güçlendirilmesi sayesinde fıtık nüksünün önüne geçilerek fıtık onarımının önemi dramatik olarak değişmiştir. Son yirmi yıldır gittikçe gelişen laparoskopik tekniklerin uygulanması ile minimal invaziv kavramı gelişmiş ve laparoskopik fıtık onarımı uygulanan diğer teknikler arasında yer almaya başlanmıştır. Bununla birlikte bu yaklaşımın başarısının cerrahın laparoskopik deneyimine ve cerrahın uygun hastaya uygun tekniği uygulamasına bağlı olduğu görülmüştür. Laparoskopik fıtık onarımı olarak total ekstraperitoneal yaklaşım (TEP) son yıllarda minimal invaziv yöntem olarak kabul görmüş bir tekniktir. Laparoskopik fıtık cerrahisi, kullanılan materyallerin de gelişmesi, tekniği öğrenen cerrah sayısındaki artış ve düşen maliyet değerleri ile fıtık cerrahisinde gittikçe artan ve tercih edilen teknik haline gelmektedir.

Günümüzde fıtık cerrahisi ile uğraşan cerrahların laparoskopik hernioplasti tekniklerinide öğrenmeleri gerekmektedir. İlk öğrenilmesi gereken TAPP tekniği, yeterli deneyim oluştuktan sonra rutin olarakta uygulanabilmektedir. TAPP tekniğinde zaman kaybı ve güçlük nedeni gibi görünen peritonu kapama süreci intrakorporel sütür deneyimi ve kontinü sütür tekniği ile yapılabilmektedir. Dezavantajı gibi görülen peritona girilmiş olması, birçok olguda avantaja dönüşebilmektedir. Arka duvar anatomisine hakimiyet daha iyidir ve yeterli parietalizasyon daha rahat yapılabilmektedir. Günümüzde laparoskopik TAPP hernioplasti bilateral ve nük olguların yanısıra primer tek taraflı olgularda da rutin uygulanabilen bir yöntem olarak kabul görmektedir.

Günümüzde fıtık cerrahisi ile uğraşan cerrahların laparoskopik hernioplasti tekniklerinide öğrenmeleri gerekmektedir. İlk öğrenilmesi gereken TAPP tekniği, yeterli deneyim oluştuktan sonra rutin olarakta uygulanabilmektedir. TAPP tekniğinde zaman kaybı ve güçlük nedeni gibi görünen peritonu kapama süreci intrakorporel sütür deneyimi ve kontinü sütür tekniği ile yapılabilmektedir. Dezavantajı gibi görülen peritona girilmiş olması, birçok olguda avantaja dönüşebilmektedir. Arka duvar anatomisine hakimiyet daha iyidir ve yeterli parietalizasyon daha rahat yapılabilmektedir. Günümüzde laparoskopik TAPP hernioplasti bilateral ve nük olguların yanısıra primer tek taraflı olgularda da rutin uygulanabilen bir yöntem olarak kabul görmektedir.

Laparoskopik fıtık cerrahisi teknik olarak zor bir işlem olup, öğrenme eğrisi çok diktir. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası oluşabilecek komplikasyonlar cerrahın ve ekibin tecrübesine paralel olarak azalmaktadır. Laparoskopik kasık fıtığı cerrahisinde komplikasyonlar %3-20 arasında değişiklik göstermektedir. TEP komplikasyonları detaylı incelendiğinde bunlar; herhangi bir cerrahi işlem ve anestezi sonucunda oluşabilecek komplikasyonlar, meshe bağlı komplikasyonlar ve TEP işlemine bağlantılı oluşan viseral, vasküler, kord ve sinir yaralanmalarıdır. Komplikasyonlar intra-operatif, post-operatif ve nüks diye de sınıflandırılabilinir. İntra-operatif komplikasyonlar ameliyatın herhangi bir etabında oluşmaktadır, ancak bu komplikasyonlarla ilişkili çok az yayın mevcuttur.
Önemli olan oluşabilecek komplikasyonların analizi ve ortaya konulmasıdır. En önemli yaklaşım preoperatif dönemde hasta seçimidir. Laparoskopik fıtık cerrahisinin başlangıç dönemindeki cerrahlar öncelikle kadın, küçük indirekt yada direkt fıtıklarla işleme başlamalıdırlar. Skrotuma inen ve obez hastalardaki patolojiler ilk etapta uygun değildir. Etrangule fıtıklar ise kontraendikedir. Cerrahın detaylı olarak bölge anatomisine hakim olması işleme başlamada olmazsa olmazlardan biridir. 30-40 TEP olgusu ameliyat ettikten sonra ancak cerrah olgunlaşmış ve belirli bir tecrübe kazanmış olmaktadır. Laparoskopik kasık fıtığı cerrahisi zor ve dik bir öğrenme eğrisi olan, cerrahın bölgenin iyi ve detaylı anatomik bilgisine sahip olması gerektirdiği, kullandığı ekipman ve malzemenin detayları ve çalışma mekanizmalarını ve yaratacağı komplikasyonlardan haberdar olmasının mutlak olduğu, zaman içinde kazanılan tecrübe ile komplikasyonların azaltılabilinece¤i güncel bir minimal invazif girişimdir.

Laparoskopik fıtık cerrahisi teknik olarak zor bir işlem olup, öğrenme eğrisi çok diktir. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası oluşabilecek komplikasyonlar cerrahın ve ekibin tecrübesine paralel olarak azalmaktadır. Laparoskopik kasık fıtığı cerrahisinde komplikasyonlar %3-20 arasında değişiklik göstermektedir. TEP komplikasyonları detaylı incelendiğinde bunlar; herhangi bir cerrahi işlem ve anestezi sonucunda oluşabilecek komplikasyonlar, meshe bağlı komplikasyonlar ve TEP işlemine bağlantılı oluşan viseral, vasküler, kord ve sinir yaralanmalarıdır. Komplikasyonlar intra-operatif, post-operatif ve nüks diye de sınıflandırılabilinir. İntra-operatif komplikasyonlar ameliyatın herhangi bir etabında oluşmaktadır, ancak bu komplikasyonlarla ilişkili çok az yayın mevcuttur.
Önemli olan oluşabilecek komplikasyonların analizi ve ortaya konulmasıdır. En önemli yaklaşım preoperatif dönemde hasta seçimidir. Laparoskopik fıtık cerrahisinin başlangıç dönemindeki cerrahlar öncelikle kadın, küçük indirekt yada direkt fıtıklarla işleme başlamalıdırlar. Skrotuma inen ve obez hastalardaki patolojiler ilk etapta uygun değildir. Etrangule fıtıklar ise kontraendikedir. Cerrahın detaylı olarak bölge anatomisine hakim olması işleme başlamada olmazsa olmazlardan biridir. 30-40 TEP olgusu ameliyat ettikten sonra ancak cerrah olgunlaşmış ve belirli bir tecrübe kazanmış olmaktadır. Laparoskopik kasık fıtığı cerrahisi zor ve dik bir öğrenme eğrisi olan, cerrahın bölgenin iyi ve detaylı anatomik bilgisine sahip olması gerektirdiği, kullandığı ekipman ve malzemenin detayları ve çalışma mekanizmalarını ve yaratacağı komplikasyonlardan haberdar olmasının mutlak olduğu, zaman içinde kazanılan tecrübe ile komplikasyonların azaltılabilinece¤i güncel bir minimal invazif girişimdir.

Fıtık cerrahisinin tarihi cerrahinin tarihi kadar eski olmasına rağmen tamir yöntemi konusunda cerrahlar arasında bir fikir birliği yoktur. Modern fıyık cerrahisinin başlamasından günümüze kadar gelen süreçte tamir yöntemleri durmadan değişmiştir. Yaygın yapılan böyle bir cerrahinin sonuçları son derece önemlidir. Tamir yöntemleri arasındaki minimal farklar toplumsal yönden ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Mesh kullanımının fıtık cerrahisine girmesiyle birlikte yeni yöntem arayışları azalmıştır. Ancak, meshin açık cerrahi ya da laparoskopik cerrahi kullanarak yerleştirilmesi konusunda hala fikir birliği oluşmamıştır. Laparoskopik ile açık yöntemleri karşılaştırılan birçok randomize klinik çalışma yapılmıştır. Bu derlemede iyi kurgulanmış bias olma olasılığı az olan çalışmalar ve böyle çalışmaları derleyen meta-analizlerin sonuçları kullanılarak sunuldu. Açık anteriyor yöntem, teknik olarak nispeten basit, lokal anestezi altında yapılabilme gibi avantajlar tafl›rken, laparoskopik fıtık cerrahisi teknik olarak nispeten daha zor ve genel anestezi altında müdahaleyi gerektirir. Bununla birlikte bu yöntem, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, erken işe dönme gibi avantajlar taşır. Öte yandan, nüks fıtı cerrahisinde, bileteral fıtıklarda açık mesh tekniğine göre mutlak üstünlüğü vardır.

Fıtık cerrahisinin tarihi cerrahinin tarihi kadar eski olmasına rağmen tamir yöntemi konusunda cerrahlar arasında bir fikir birliği yoktur. Modern fıyık cerrahisinin başlamasından günümüze kadar gelen süreçte tamir yöntemleri durmadan değişmiştir. Yaygın yapılan böyle bir cerrahinin sonuçları son derece önemlidir. Tamir yöntemleri arasındaki minimal farklar toplumsal yönden ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Mesh kullanımının fıtık cerrahisine girmesiyle birlikte yeni yöntem arayışları azalmıştır. Ancak, meshin açık cerrahi ya da laparoskopik cerrahi kullanarak yerleştirilmesi konusunda hala fikir birliği oluşmamıştır. Laparoskopik ile açık yöntemleri karşılaştırılan birçok randomize klinik çalışma yapılmıştır. Bu derlemede iyi kurgulanmış bias olma olasılığı az olan çalışmalar ve böyle çalışmaları derleyen meta-analizlerin sonuçları kullanılarak sunuldu. Açık anteriyor yöntem, teknik olarak nispeten basit, lokal anestezi altında yapılabilme gibi avantajlar tafl›rken, laparoskopik fıtık cerrahisi teknik olarak nispeten daha zor ve genel anestezi altında müdahaleyi gerektirir. Bununla birlikte bu yöntem, daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, erken işe dönme gibi avantajlar taşır. Öte yandan, nüks fıtı cerrahisinde, bileteral fıtıklarda açık mesh tekniğine göre mutlak üstünlüğü vardır.

Fıtık cerrahisinde yama kullanımı ile nüks oranlarının düştüğünün kanıtlanmasının bir sonucu olarak, yamalı onarım teknikleri tüm dünyada yaygınlaşmıştır. En çok uygulanan ameliyatlardan biri olan hernioplastide, yama ameliyatın vazgeçilmez bir parçası haline gelince, endüstüri sürekli alternatif ürünler üretmeye başlamıştır. Sentetik, biyolojik, absorbabl, nonabsorbable değişik malzemelerden ya da hibrit yapıda birden fazla malzeme bir arada kullanılarak veya dual yapıda bir yüzünde farklı malzeme kullanılarak üretilmiş yama çeşitleri ve tesbit malzemeleri mevcuttur. Günümüzde piyasada mevcut olan bu farklı ürünler, özellikleri vurgulanarak gözden geçirilmiştir.

Fıtık cerrahisinde yama kullanımı ile nüks oranlarının düştüğünün kanıtlanmasının bir sonucu olarak, yamalı onarım teknikleri tüm dünyada yaygınlaşmıştır. En çok uygulanan ameliyatlardan biri olan hernioplastide, yama ameliyatın vazgeçilmez bir parçası haline gelince, endüstüri sürekli alternatif ürünler üretmeye başlamıştır. Sentetik, biyolojik, absorbabl, nonabsorbable değişik malzemelerden ya da hibrit yapıda birden fazla malzeme bir arada kullanılarak veya dual yapıda bir yüzünde farklı malzeme kullanılarak üretilmiş yama çeşitleri ve tesbit malzemeleri mevcuttur. Günümüzde piyasada mevcut olan bu farklı ürünler, özellikleri vurgulanarak gözden geçirilmiştir.